Quiero Ser Voluntario de Fuca

 

Ficha de Inscripción
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Nombre y Apellido
E-Mail
Dirección
Código Postal
Localidad
País

Provincia

Teléfono Fijo

Celular
Fecha de Nacimiento / /
¿Tiene Hijos? Si No
¿Cuántos?
Ocupación
Hobbies
Profesión
Estudios Cursados Primarios
Secundarios
Terciarios
Universitarios
Otros
 
Disponibilidad Horaria
Idiomas

 

Básico
Intermedio
Avanzado
Experiencia Profesional (Incluyendo trabajos Voluntarios)
Institución Área de Trabajo Año ¿Es Donante?
¿Tiene o Tuvo problemas de Salud? Si No
¿Cuál?
¿Tiene algún amigo o familiar con cáncer? Si No
Grado de Parentesco
Tipo de Cáncer
¿Colabora económicamente para lograr un mundo sin cáncer? Si No
¿Alguna vez se lo solicitaron? Si No
¿Cómo le gustaría ayudar a FUCA?
¿Conocía a FUCA? Si No
¿De dónde?
¿Conocía al Presidente de FUCA, el Dr. Reinaldo Chacón? Si No
¿De dónde?
¿Ingresó a la web de FUCA Si No